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lasers erbium:YAG et CO2

Différences entres les Lasers Erbium:YAG et CO2

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Les lasers Erbium:YAG et CO2 (longueurs d’onde respectivement de 2.940nm et 10.600 nanomètres) n’ont pas la même notoriété, bien que leur mode d’action soit similaire: l’ablation.

L’ablation consiste à détruire du tissu biologique: peau, muqueuses, lésions diverses, en jouant sur la réaction du faisceau laser avec l’eau qui est très présente dans les tissus. Les photons qui constituent le faisceau lumineux du laser apportent de la chaleur, et cette chaleur augmente la température de l’eau au point de la vaporiser, avec tout ce qui baigne dedans…

Ce travail d’ablation est utile dans de nombreuses circonstances: il permet d’éliminer des lésions telles que verrues, condylomes, excroissances cutanées, mais aussi en esthétique pour restaurer une bonne qualité de peau et réduire les imperfections grâce aux procédures dites de “resurfacing”.

Or les lasers Erbium:YAG et CO2 n’ont pas la même façon d’interagir avec les tissus, car ils ne réagissent pas de façon aussi intense avec l’eau, et ne pénètrent pas à la même profondeur: le CO2 a une pénétration optique dix fois plus grande que l’Erbium:YAG.

Ceci peut paraître un désavantage du côté de l’Erbium:YAG quand il s’agit de détruire des lésions cutanées, par exemple. Avec le CO2 un coup suffit, avec l’Erbium:YAG il faut parfois taper plusieurs fois.

Pourtant, la sophistication des machines actuelles permet, grâce à certains ajustements techniques, d’atteindre les mêmes profondeurs d’action: on peut régler la machine pour qu’une impulsion laser unique soit émise, mais on peut aussi la régler pour que plusieurs impulsions soient émises en salve, à la manière d’un marteau-piqueur ultra-rapide (“stacking”).

A côté du sujet de l’ablation de lésions, le sujet des resurfacings à visée esthétique est également discuté entre les deux camps des fans des lasers Erbium:YAG et CO2.

Il y a 20 ans, lorsque ce type de traitement était effectué avec des gros faisceaux (spots pleins, c’est-à-dire touchant 100% de la peau), le CO2 était un outil rapide et efficace pour enlever l’épaisseur de peau nécessaire, alors que l’Er:YAG nécessitait de nombreux passages sur la peau pour obtenir le même résultat, ce qui a donné à l’Er:YAG une réputation de faible efficacité. Par contre, avec le développement des technologies de stacking, la puissance d’action de l’Er:YAG est devenue proche de celle du CO2 dans ce domaine aussi.

A ceci s’ajoute l’apparition du système du “fractionnement”, qui consiste à utiliser non pas un gros faisceau de plusieurs millimètres de diamètre, mais de nombreux petits faisceaux de 100 à 500 microns capables de créer rapidement des milliers de micro-perforations dans la peau; l’avantage de ce processus est  la possibilité de réaliser des resurfacings avec des suites de traitement beaucoup plus modérées qu’en utilisant des gros spots pleins. Cette modalité est utilisable aussi bien avec les lasers Erbium:YAG et CO2 , et permet d’aller stimuler la peau en profondeur sans toucher trop de surface de peau. En effet, la somme des petites perforations dans un resurfacing habituel touche environ 20% de la surface, laissant 80% de la surface de la peau totalement intacte.

Pour retendre la peau de façon efficace, il a été observé que les micro-faisceaux d’un laser fractionné doivent atteindre au minimum 170 microns de profondeur. Ceci est évidemment aussi facile à atteindre pour les lasers Erbium:YAG et CO2, compte tenu de la qualité et la puissances des machines Er:YAG disponibles aujourd’hui.

Mais l’histoire ne s’arrête pas là. Car en médecine, efficacité et sécurité représentent les deux faces d’une même médaille, or nos deux longueurs d’onde lasers Erbium:YAG et CO2 ne sont pas à égalité sur ce plan.

Le faisceau laser CO2, en pénétrant profondément dans les tissus, crée une micro-cavité dans laquelle la chaleur apportée est très intense et d’où elle ne peut s’échapper rapidement: cette température très élevée  persiste un temps relativement long, qui conduit à un charbonnement des parois de la cavité ainsi créée, et est à l’origine d’une forte inflammation tissulaire autour du point d’impact du faisceau. Les conséquences possibles de cet échauffement extrême sont principalement l’hyperpigmentation post-inflammatoire (taches brunes) et la création de tissu cicatriciel (plages blanches de fibrose) qui s’accompagne dans les cas les plus graves de rétractions comme le font certaines brûlures.

A l’inverse, la faible pénétration du faisceau de l’Er:YAG permet à la chaleur qu’il a apportée sur la surface de s’éliminer très rapidement dans l’air environnant, ce qui limite l’élévation de température dans les tissus. Et même si un nouvel impact arrive très vite après le premier pour creuser plus profond, cette petite pause de quelques micro-secondes aura permis le rafraîchissement nécessaire à la préservation de l’intégrité des tissus autour du point d’impact. Au total, on peut créer une cavité d’une profondeur identique à celle obtenue avec un CO2, mais sans passer par l’échauffement extrême à l’origine des suites potentiellement gênantes mentionnées plus haut.

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Le pulse Smooth®, qui favorise encore plus la balance entre lasers Erbium:YAG et CO2

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Pour aller plus loin dans les avantages de l’Er:YAG pour la restauration et la stimulation tissulaire, un nouveau type d’impulsion (ou pulse) a été développé par le fabricant de lasers Fotona: le mode Smooth®. Ce pulse est constitué de six micro-pulses délivrés en salve, dont le but n’est pas l’ablation mais le simple échauffement des tissus. Le premier champ d’applications de ce pulse est l’action sur les muqueuses, au premier rang desquelles la muqueuse vaginale avec les problèmes d’incontinence urinaire, de laxité vaginale, de restauration de la muqueuse ménopausée, du prolapsus, etc… On peut aussi traiter avec le même pulse Smooth® le ronflement, les poches sous les yeux, ainsi que le relâchement du visage pour lequel on balaye l’ensemble de la muqueuse buccale, avec un effacement du sillon naso-génien parfois impressionnant.

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Concernant les applications gynécologiques, dans lesquelles le laser CO2 est également utilisé, il y a aussi débat entre les tenants de l’Er:YAG et ceux du CO2 autour de la question centrale: l’utilité d’ablater ou non. En effet, compte tenu de la nécessité de répéter les séances à intervalles réguliers (18 à 24 mois), on peut être amené à exposer l’ensemble de la cavité vaginale au laser entre 10 et 30 fois, voire plus, au cours de la vie de la patiente. La question du risque de créer des milliers de perforations dans la muqueuse vaginale avec un laser CO2 peut dès lors légitimement se poser… d’autant qu’on sait que le CO2 n’est pas recommandé sur les tissus fragiles tels le cou, le décolleté ou le dos des mains.

Au total, si l’on regarde la bibliographie qui concerne la comparaison entre Er:YAG et CO2, on peut voir qu’invariablement les effets indésirables sont toujours moins nombreux avec l’Er:YAG, et que les critiques sur sa moindre efficacité tendent à se réduire avec le temps, au fil de l’apparition de machines de haute technicité. A chacun de se faire sa propre philosophie…

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